الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة
الـشعبيـــــة
تصريح أبوي
أنا الممضي أسفلـه السيــد(ة) : .................................................................................................................
المولـود(ة) بتاريـخ : ..............................................بــ: ...........................................................................
والحامـل(ة) لـ (ب.ت.و)/(ر.س) رقـم:.....................................................................................................
الصادرة بتاريـخ:.............................................عن دائــرة :.......................................................................
ولايــــــة : ............................................................................................................................................
أصـرح بشرفـي أننـي أسمـح الموافقــة لــ:
ولـدي (ابنتي) : ......................................................................................................................................
المولـود (ة) بتاريـخ : ...............................................بــ:..........................................................................
من أجـــل :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
حرر بتاريــخ:..........................................
إمضــاء المعنـي مصــادقة البلديــة
‚